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Endoscopia: laparoscopia e histeroscopia
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Endoscopia quirúrgica

1. Laparoscopia quirúrgica

¿Cómo se realiza una laparoscopia quirúrgica?

La laparoscopia quirúrgica se ha convertido en un tipo de cirugía que puede tratar de forma segura y eficaz un gran número de patologías ginecológicas con un menor traumatismo corporal.

En esta cirugía, el cirujano practica una o dos pequeñas incisiones adicionales a las que previamente había realizado para el diagnóstico, por las que introducirá los trócares, a través de los cuales empleará el material quirúrgico (tijeras, pinzas de presión, coaguladores, etc.) necesario para completar la operación.

¿En qué casos está indicada una laparoscopia quirúrgica?

Una gran parte de la cirugía ginecológica abdominal puede llevarse a cabo mediante endoscopia o ser ayudada por ella. Principalmente los quistes ováricos, la endometriosis, el embarazo ectópico, algunas histerectomías (extirpación de la matriz) y algunos tipos de miomas se benefician de esta técnica.

Hoy en día también contribuye al diagnóstico y parte del tratamiento de la patología maligna ginecológica.

Ventaja principal:

Su principal virtud estriba en utilizar pequeñas aperturas cutáneas y no poner el contenido abdominal en contacto con el exterior, lo cual reduce el riesgo de complicaciones y el tiempo de curación. Todo ello facilita la reanudación de la actividad cotidiana con mayor celeridad (aproximandamente 10 días).

¿Qué complicaciones se pueden dar con la laparoscopia quirúrgica?

El riesgo de complicaciones en general es muy bajo (9‰) y sensiblemente inferior al de la cirugía convencional. No obstante, existen complicaciones graves que, aunque poco frecuentes, deben tenerse en consideración.

  • Algunas condiciones incrementan el riesgo de la cirugía laparoscópica, como son las cirugías abdominales previas, los antecedentes de peritonitis, las endometriosis severas, la obesidad mórbida, etc.
  • Las complicaciones menores de la laparoscopia, también poco frecuentes, suelen ser pequeños hematomas en la pared abdominal, infección de las incisiones, distensiones abdominales duraderas, hernias, etc.
  • Puede lesionarse cualquier órgano interno situado en la cavidad abdominal como sería el caso de los intestinos, los uréteres, la vejiga y, en especial, los grandes vasos sanguíneos, obligando en algunos casos a realizar cirugía abierta convencional de urgencia para resolver el problema.
  • El riesgo de muerte por cirugía laparoscópica, aunque muy reducido, existe, estimándose su frecuencia entre 0 y 0,5 por mil.

Control postoperatorio

Después de la cirugía, el abdomen suele estar ligeramente distendido y especialmente sensible, en particular en las zonas de las punciones. El gas utilizado para la distensión de la cavidad puede generar pequeñas molestias abdominales (semejantes a las tradicionales “agujetas”) y, particularmente, dolor a nivel de los hombros durante 24-48 horas. La intensidad de las molestias suele ser muy baja, cediendo con analgésicos suaves.

La anestesia empleada produce cierta relajación y ocasionalmente una sensación nauseosa. La actividad restringida puede iniciarse a las 24 horas y la normal a las 48 horas. En casos de hinchazón abdominal persistente, dolor intenso, vómitos o temperaturas de 38º C o más, se hace necesario clarificar el proceso causal.

¿Cirugía laparoscópica o cirugía convencional?

Aunque la cirugía laparoscópica ha demostrado ventajas sobre la convencional, es importante recordar que no toda la cirugía ginecológica se puede realizar mediante endoscopia y que en ocasiones, aun pudiéndose realizar, puede no ser la elección más conveniente. Así pues, existen casos en los que el riesgo quirúrgico invalida la técnica en sí.

La elección de la vía quirúrgica a utilizar debe ser siempre objeto de discusión con el facultativo encargado y ser evaluados los pros y contras de manera particular con cada paciente. El interés de la paciente, la experiencia del cirujano en cada técnica y la patología a resolver son de suma importancia para decidir el tipo de vía quirúrgica a utilizar. Por otra parte, la vía laparoscópica no excluye la posibilidad de realizar una cirugía abierta en el mismo acto quirúrgico, lo cual amplía las posibilidades de la laparoscopia como elemento decisorio sobre la vía quirúrgica definitiva.

En general, los casos de cirugía abierta tienen una recuperacón más lenta y algo más dolorosa. Las cicatrices son de mayor tamaño y la cicatrización más lenta, por lo que las estancias hospitalarias suelen prolongarse 2 ó 3 días más. De manera proporcional, el reinicio de la actividad habitual se demora también más tiempo (aproximadamente 2-3 semanas).

2. Histeroscopia quirúrgica

¿Cómo se realiza una histeroscopia quirúrgica?

La técnica, semejante a la diagnóstica, precisa de una dilatación del cuello uterino mayor, por lo que habitualmente requiere de algún tipo de anestesia, generalmente local o loco-regional, acompañadas o no de sedación. Además, el histeroscopio lleva acoplado unos terminales eléctricos para realizar los diferentes tipos de cirugía.

¿Cuándo está indicada una histeroscopia quirúrgica?

La histeroscopia quirúrgica resuelve la mayor parte de las anomalías diagnosticadas por la histeroscopia diagnóstica. Pólipos, miomas submucosos (aquéllos que asoman en el interior de matriz), adherencias endometriales y alguna malformación uterina (septos) son fácilmente resueltos mediante cirugía histeroscópica.

Una de las principales indicaciones de la histeroscopia quirúrgica se refiere a los casos de hemorragias uterinas abundantes sin patología evidente, que son motivo de casi un 30% de las histerectomías. En estos casos, la cirugía histeroscópica permite recortar la capa interna que reviste la matriz (endometrio), consiguiendo en más de un 90% de los casos la reducción drástica del flujo menstrual sin necesidad de extirpar el útero. Es una muy buena alternativa para la histerectomía en determinadas pacientes y se denomina ablación endometrial o endometrectomía.

¿Qué complicaciones se pueden dar con la histeroscopia quirúrgica?

  • Las complicaciones son muy infrecuentes y en general poco importantes.
  • La más grave de ellas, se deriva de la utilización de líquidos para distender la cavidad durante la cirugía, los cuales pueden pasar a la circulación general causando dificultades respiratorias y edema agudo de pulmón.
  • Sin embargo, la complicación más frecuente es la perforación uterina, que en la mayoría de los casos se resuelve de forma espontánea sin ninguna repercusión para la paciente. En alguna ocasión requiere ingreso e incluso una laparoscopia diagnóstica o quirúrgica para asegurar la buena evolución de la complicación.

En general, la monitorización pre e intraquirúrgica rutinaria controla este tipo de complicaciones y permite su resolución.

Controles postoperatorios

Después de una histeroscopia quirúrgica se pueden tener algunas molestias leves (sensación de peso o dolor leve en el bajo vientre, pequeñas pérdidas sanguíneas, etc.) que ceden a las pocas horas. Se suele recomendar restringir la actividad física y los baños de 5 a 7 días. La actividad sexual dependerá del tipo de intervención y del criterio del cirujano.

Conclusiones

Hasta hace un tiempo el diagnóstico y correcto tratamiento de muchas de las patologías ginecológicas requerían cirugía mayor con una estancia hospitalaria de varios días. Hoy día, las técnicas endoscópicas permiten un correcto diagnóstico y tratamiento de las mismas, de forma menos agresiva. El régimen ambulatorio o de cirugía de día permite no modificar sustancialmente la actividad laboral o social, manteniendo la eficacia. Las secuelas post-cirugía suelen ser menos frecuentes y de menor intensidad. Por todo ello, la cirugía endoscópica, si es factible, debe ser la cirugía de elección.



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