Ginecología / Endometriosis

Introducción

La endometriosis es una enfermedad de incidencia creciente que afecta a millones de mujeres en todo el mundo. Aproximadamente una de cada diez mujeres padece endometriosis, y de estas en la mitad de los casos la endometriosis produce síntomas.

Con el conocimiento preciso de su origen, se espera encontrar tratamientos que actúen sobre la causa de la misma y no contra sus consecuencias.

Muchas mujeres pueden ignorar que padecen endometriosis, a pesar de que es posible que experimenten síntomas como: fuertes dolores menstruales, dolores abdominales fuera del periodo menstrual o menstruaciones más abundantes, que en muchos casos se consideran “propios” del ciclo menstrual.

Genera una amplia gama de síntomas, por otra parte fácilmente reconocibles y llega a implicar tanto física como psíquicamente a las pacientes.

El éxito de su control está en un pronto diagnóstico, en un correcto manejo médico-quirúrgico y en un abordaje eficaz, pero escasamente agresivo. Su diagnóstico se realiza generalmente entre los 25 y los 40 años.

Las tasas de mejoría y de embarazo son diferentes según centros y son esos datos los que debieran ofrecerse a la mujer.

Definición y causas

La endometriosis es una enfermedad benigna que afecta a las mujeres durante su vida reproductiva.

A pesar de que hace décadas que se  investiga sobre el tema, todavía no se tiene una explicación concreta de los motivos por los que unas mujeres sufren endometriosis y otras no.

Lugares en los que más frecuentemente puede asentarse la  endometriosis

Lugares en los que más frecuentemente puede asentarse la endometriosis

La endometriosis ocurre cuando el endometrio (capa de mucosa que recubre el útero por dentro) se sitúa fuera de su lugar original que es el útero. Este tejido incorrectamente desarrollado es capaz de asentarse en cualquier lugar del abdomen (ovarios, trompas de Falopio, ligamentos de sostén del útero, vagina, saco de Douglas, y menos frecuentemente en vejiga), e incluso en lugares más raros, como el ombligo, los intestinos  o los pulmones.

Las placas que se forman se llaman:

  • implantes cuando son pequeñas
  • nódulos cuando son mayores
  • endometriomas cuando forman quistes en los ovarios.

La endometriosis es un proceso de evolución imprevisible. Algunas mujeres presentan pequeños implantes que no se modifican a lo largo de los años, mientras que en otras es posible que se desarrolle extensamente dentro de la pelvis.

Además esta enfermedad puede tener un componente inflamatorio lo que a su vez ocasiona adherencias, es decir puentes de tejido, responsables de que los órganos se adhieran entre ellos que pueden involucrar a útero, ovarios, trompas e intestino.

Si la endometriosis infiltra la pared uterina a modo de raíces se denomina adenomiosis, lo que hace que el útero aumente de tamaño, se haga más rojizo y blando, y sea más doloroso.

Causas

En la actualidad existen varias teorías acerca del por qué de esta enfermedad entre las que destacan las siguientes.

  • Una teoría cree que una parte de la menstruación discurre por las trompas y cae en el abdomen en lugar de expulsarse hacia el exterior. Sin embargo, esto ocurre en muchas mujeres que, por otra parte, nunca van a desarrollar endometriosis, por lo que esta explicación no soluciona completamente el problema.
  • Otra teoría apunta hacia un posible defecto de la inmunidad responsable de la “limpieza” de microbios y de células anormales en el abdomen. No se trata de que el número de defensas esté disminuido, sino de una menor calidad de las mismas. Ello impediría que se reconociesen como extrañas las células endometriales (normalmente presentes sólo dentro del útero) y les dejarían paso libre para su siembra en los órganos internos.

Además la investigación demuestra que las familiares de primer grado de mujeres con esta enfermedad tienen mayor posibilidad de desarrollar endometriosis, por lo que seguramente también hay factores hereditarios involucrados su génesis.

Síntomas

La intensidad y la frecuencia de los síntomas de la endometriosis es variable y depende de cada caso, además se puede presentar un solo síntoma aislado o varios a la vez.

Los síntomas de la endometriosis son muy variables. En algunos casos puede no haber ningún síntoma (la endometriosis se diagnóstica por casualidad al operar el abdomen  por otros motivos). Sin embrago en otros, la irritación interna del abdomen y las adherencias pueden causar:

- Fuertes dolores menstruales (dismenorrea).
- Dolores abdominales fuera del periodo menstrual.
- Dolor con las relaciones sexuales (dispareunia).
- Menstruaciones más abundantes (hipermenorrea).
- Dolor con la defecación (disquecia).
- Problemas de fertilidad.
- Nauseas, vómitos
- Debilidad, fatiga, mareos

En situaciones más excepcionales, la endometriosis puede incluso afectar a la vejiga de la orina –dando molestias con la micción y pequeñas pérdidas de sangre – y al intestino – en el que puede dar dolores abdominales semejantes a espasmos y diarrea.

Dismenorrea o dolor menstrual: El dolor menstrual que ocurre durante los primeros años de ciclos menstruales se llama dismenorrea primaria y habitualmente mejora con la edad y, sobretodo, después de haber tenido hijos. Debe ser motivo de consulta la dismenorrea secundaria, es decir, aquélla que aparece más tarde, que aumenta con los meses y que se acompaña de algunos de los otros síntomas típicos de la endometriosis. Generalmente, ese dolor es debido a la formación de unas sustancias desde el tejido endometriósico llamadas prostaglandinas que provocan fuertes contracciones uterinas.  Hay que tener en cuenta que no todos los dolores menstruales son debidos a endometriosis, así como no todas las mujeres con endometriosis presentan dismenorrea tan intensa.

Dispareunia o dolor con las relaciones sexuales: La penetración vaginal puede presionar alguna de las zonas con afectación por endometriosis, como son los ovarios (que se sitúan detrás y en la parte más baja del útero), el techo vaginal y los ligamentos úterosacros (encargados de mantener al útero en posición correcta y cerca de la parte más baja de la columna vertebral –el hueso sacro–). 

Sangrado uterino anómalo: Muchas de las mujeres con endometriosis no presentan ninguna alteración menstrual, así como tampoco pérdidas entre reglas. Sin embargo, los cambios que la endometriosis provoca por la formación de sustancias no habituales en la pelvis y las modificaciones en el funcionamiento ovárico normal pueden alterar el ciclo endometrial y generar pequeñas pérdidas extemporáneas
  
Problemas reproductivos: En algunas mujeres la esterilidad (imposibilidad de conseguir un embarazo) o la infertilidad (abortos de repetición) son el motivo de consulta que permite el diagnóstico de la endometriosis.

La endometriosis puede alterar la fertilidad a través de varios mecanismos:

  • Inflamación dentro del abdomen que impida la unión entre el óvulo y el espermatozoide.
  • Adherencias pélvicas que impidan el movimiento normal de las trompas o incluso las obstruyan.
  • Endometriosis en los ovarios que impida la normal ovulación y fabricación de las hormonas sexuales.
  • Secreción de sustancias dentro del abdomen que no sean habituales y entorpezcan el proceso normal de fertilidad.

Por otra parte, se desconoce por qué una vez conseguido el embarazo, las mujeres con endometriosis presentan un riesgo mayor de aborto, riesgo que disminuye cuando se ha corregido la enfermedad. Al parecer esas sustancias anormales fabricadas por la endometriosis y las alteraciones de las defensas que generan pudieran ser las responsables de esas pérdidas gestacionales de repetición.

Diagnóstico

El diagnóstico de endometriosis únicamente implica la existencia de crecimiento de endometrio en cualquier zona del cuerpo, fuera de su lugar natural en el útero.

 Imagen ecográfica de un endometrioma

Imagen ecográfica de un endometrioma

El diagnóstico de la endometriosis no puede hacerse sólo en base a los síntomas que presente cada paciente. Por lo tanto, deberán realizarse una serie de exploraciones complementarias para concretar la existencia y la severidad de cada caso. Recuerde también que el hallazgo puede ser casual en una visita rutinaria.

Las exploraciones son las siguientes:

  • Exploración ginecológica: En la revisión ginecológica se realizaran una serie de preguntas para conocer su historial médico. Se exploraran las mamas y la vulva y se realiza una citología (que sirve como prevención de cáncer del cuello del útero y de ciertas infecciones ginecológicas) y un tacto vaginal. Para la toma de la muestra se utiliza un especulo, que es un separador de las paredes vaginales para que el ginecólogo pueda observar el cuello del útero. El tacto vaginal sirve para valorar la normalidad del útero y de los ovarios. Se realiza introduciendo los dedos en la vagina y con la otra mano se palpa el abdomen y así se tacta si hay algún aumento de tamaño en el útero o los ovarios. 
  • Ecografía ginecológica: Valora la morfología del útero los ovarios y los anexos. 
  • Análisis de sangre: Estudios recientes señalan un incremento del llamado marcador CA 125 en sangre en mujeres que padecen endometriosis. Desgraciadamente, este marcador es altamente inespecífico, por cuanto otras alteraciones en el interior del abdomen en mujeres premenopáusicas pueden igualmente modificarlo subiendo sus niveles (apendicitis, miomas uterinos, inflamaciones pélvicas, quistes hemorrágicos funcionales, cirugía reciente, cáncer, etc.). Para complicarlo más, no todas las mujeres con endometriosis sufren alteraciones en sus niveles de CA 125, sobre todo en las que ésta es leve. Consecuentemente, no es un test que se determine rutinariamente en el protocolo de diagnóstico de la mujer con sospecha de endometriosis.
  • Laparoscopia: Esta prueba se realiza habitualmente con anestesia general. Hoy día la mayoría se pueden hacer en un régimen de hospitalización diurna (cirugía ambulatoria) o con ingreso de 24 horas, ya que la recuperación postoperatoria suele ser muy rápida y poco dolorosa. Consiste en la introducción de gas anhídrido carbónico (CO2) en la cavidad abdominal mediante una aguja insertada a través de la pared del abdomen, generalmente en la vecindad del ombligo. Una vez conseguida la distensión que separa la pared abdominal de las vísceras internas, se introducen guías (trócares) de entre 5 y 12 milímetros por cuyo interior se pueden colocar diversos instrumentos, incluida la óptica. Habitualmente, dos o tres punciones son suficientes. El trócar umbilical se emplea para introducir la óptica (generalmente de 10 milímetros) y se acompaña de uno o dos trócares accesorios (generalmente de 5 milímetros) colocados en la parte baja y externa del abdomen a través del cual se introducen los instrumentos de trabajo. En la mayoría de laparoscopias conviene movilizar el útero (matriz), por lo que se introduce en su interior un movilizador que permite desplazarla durante la exploración. En los casos de estudio por esterilidad puede estar indicado introducir un contraste coloreado a través del movilizador con la finalidad de observar su paso a través de cada una de las trompas uterinas y confirmar de este modo su permeabilidad.
  • Otras técnicas diagnósticas: En algunas situaciones, el ginecólogo puede tener que solicitar exploraciones especiales, como: el TAC (tomografía axial computarizada) o la RMN (resonancia magnética nuclear). Ello ocurre cuando el diagnóstico de endometriosis por ecografía no es claro o cuando el marcador CA 125 resulta muy alterado.

La endometriosis es fácilmente reconocible por los médicos cuando se explora el interior del abdomen.

En general, los implantes se disponen en forma de pequeñas baldosas planas y tienen un color marrón oscuro.

Cuando se forman los quistes endometriósicos o endometriomas la sangre que contienen en su interior les confiere una coloración marrón rojiza oscura, por lo que coloquialmente se les ha denominado “quistes de chocolate”. Su tamaño puede oscilar desde uno o dos centímetros hasta los diez o los quince. Si parte del líquido que contienen se vierte al abdomen, produce inflamación y como consecuencia, tejido de defensa o cicatricial.

Si estas cicatrices se forman entre dos órganos aparecen las adherencias y pueden involucrar a útero, ovarios, trompas e intestino.

Tratamiento

Los objetivos principales del tratamiento de la endometriosis son:

  • Aliviar el dolor y los demás síntomas.
  • Evitar que las lesiones sigan progresando.
  • Preservar o reestablecer la función reproductiva.

El tratamiento de la endometriosis requiere una visión integral de la mujer que ha de ser aconsejada. Antes de decidir un tratamiento deben considerarse la edad, los síntomas y el deseo de fertilidad. Así en algunos casos la prioridad es solucionar el dolor y puede ser suficiente un tratamiento médico con fármacos, principalmente anticonceptivos hormonales. Sin embargo otras pacientes necesitarán un tratamiento médico y quirúrgico combinado. Sin embargo siempre debe recordarse que no existe actualmente ningún tratamiento que cure definitivamente esta enfermedad.

Tratamientos médicos

Existen hoy en día varios tratamientos, con diferentes grados de eficacia.

  • Antiprostaglandínicos:  Se sabe existe una mayor producción de prostaglandinas dentro de la pelvis de mujeres con endometriosis, independientemente del grado de afectación. Se trata de una sustancia que incrementa la intensidad de la contracción muscular uterina, propia del dolor menstrual, y la contracción intestinal. Por ello, la tendencia en estas mujeres es a una mayor pérdida sanguínea menstrual y a mejorar el ritmo deposicional en los casos de estreñimiento. Son fármacos antiinflamatorios ya empleados habitualmente en el tratamiento de la dismenorrea.
  • Anticonceptivos orales:  Aunque no está definitivamente probado, parece que el reposo ovárico que produce la contracepción hormonal disminuiría la posibilidad de progresión y recaídas de la endometriosis. No es una garantía de curación, pero, si no hay contraindicaciones, una vez operada la mujer, puede beneficiarse de esta medicación. En cualquier caso, pueden ayudar a que remita parte de la sintomatología, el dolor menstrual y reducir las reglas abundantes.
  • Gestágenos: Fue una de las primeras medicaciones empleadas con el fin de apoyar la parte del ciclo hormonal que se creía de peor calidad hace unos años. La tendencia actual es a su abandono frente a terapias de utilidad más demostrada, aunque evitan pérdidas, mejoran el volumen de la menstruación y reducen su dolor.
  • Danazol: Es un tratamiento que disminuye los niveles de hormonas ováricas actuando en el origen de su producción a nivel cerebral, con lo que genera una “pseudomenopausia”. Tiene ciertos efectos masculinizantes, con mayor o menor intensidad en función de la paciente y de la dosis, y que en algunos casos obligan a la interrupción de la medicación. Sin embargo, es útil para controlar la clínica cuando el diagnóstico orientativo es de endometriosis leve (sólo implantes).
  • Análogos de la GnRH (gonadotropin-releasing hormone): Es la medicación más nueva y ampliamente extendida para el control de la endometriosis. Se trata de sustancias que actúan igualmente a nivel cerebral suprimiendo de modo mucho más intenso la génesis de hormonas desde el ovario y causando un estado de menopausia, reversible, al dejarlas. Sus efectos secundarios son los que se describen habitualmente en la menopausia fisiológica y de aparición más brusca. Por ejemplo, sofocaciones, sudoración, dolores articulares, sequedad vaginal, retención de líquidos, etc., pero que pueden suavizarse con otros fármacos que se den simultáneamente. Su función principal es la cicatrización de los implantes microscópicos abdominales y el cese de la función ovárica y en algunos casos puede facilitar las maniobras quirúrgicas. No es una medicación útil para intentar hacer desaparecer los quistes endometriósicos. Pueden darse como inyectables mensuales o diariamente por vía nasal.
  • Antagonistas de la GnRH: Se hallan actualmente en estudios experimentales, pero parecen ser fármacos prometedores a la hora de conseguir una menopausia temporal desde la primera aplicación (en el caso de los anteriores, aquélla se consigue a partir del segundo inyectable).

Tratamientos quirúrgicos

Antes de exponer las alternativas quirúrgicas para la endometriosis, debe quedar claro que el objetivo de cualquier actuación será encontrar la vía menos agresiva, pero más eficaz para el control de la enfermedad. Las recaídas no son infrecuentes, así como tampoco lo es la afectación de ambos ovarios y de otros órganos pélvicos, por lo cual el criterio de conservación del tejido sano original es preceptivo.

En pacientes jóvenes, máxime cuando el objetivo posterior es alcanzar fertilidad, la pretensión del tratamiento quirúrgico es eliminar la enfermedad conservando todo el tejido sano que sea posible. A la extirpación del o de los quistes endometriósicos se la denomina quistectomía.

En pacientes a partir de los 45-50 años la propuesta es la eliminación de ambos ovarios, también llamada ovariectomía con el fin de evitar la degeneración maligna en el futuro. Del tejido extraído se realiza una biopsia en el curso de la laparoscopia, para asegurar la benignidad (por otra parte, habitual) de los endometriomas.

Hoy por hoy, la técnica más empleada en el tratamiento quirúrgico de la endometriosis es la laparoscopia.

La laparoscopia permite una visión del interior de la cavidad abdominal a través de pequeñas incisiones de unos milímetros, por las que se introducen los instrumentos de trabajo.  Se lleva a cabo bajo anestesia general y hacen falta unas pruebas previas, como radiografía de tórax, electrocardiograma y análisis de sangre

La misión de la intervención será eliminar toda sustancia endometriósica activa macroscópica, intentando la mínima lesión del tejido sano.  El tejido enfermo se remitirá para estudio, cuyo resultado le será proporcionado a la paciente unos días más tarde.

La estancia hospitalaria suele ser corta, de 1 o 2 días y la vuelta a la actividad normal sucede en 1 o 2 semanas.

Cuando el campo quirúrgico abdominal es complicado y el cirujano observa múltiples adherencias firmes entre los órganos genitales internos (útero, trompas y ovarios) puede decidir que la técnica laparoscópica es poco conveniente ante la inminencia de lesión de una víscera vecina al foco de endometriosis (intestino delgado o grueso, vejiga urinaria, uréteres). Entones procederá a la apertura del abdomen tal como se realiza para una cesárea, practicando la denominada laparotomía (que es la apertura de la cavidad abdominal mediante una incisión horizontal o vertical). Como esta  intervención es más agresiva puede  implicar mayores complicaciones postoperatorias, con lo que la estancia en clínica será de 4 a 6 días y la recuperación en casa de 3 a 4 semanas.

Endometriosis y fertilidad

Aunque las posibilidades concretas dependan del diagnóstico preciso de la extensión de le enfermedad y del tratamiento, en general se estima que entre un 30-40% de mujeres con endometriosis pueden tener dificultades para llegar a conseguir un embarazo espontáneo.

Por tanto 7-6 mujeres de cada 10 pueden conseguir un embarazo sin dificultades añadidas por el hecho de tener endometriosis.

Pese a que el tratamiento mejora las posibilidades de conseguir un futuro embarazo en ocasiones la endometriosis puede disminuir la fertilidad de la mujer o incluso afectarla totalmente ya que esta enfermedad afecta a diversos factores.

Sin embargo no hay que olvidar que, así como la endometriosis puede ser la causa de conflictos de fertilidad, no todas las parejas con esterilidad deben ésta exclusivamente a la endometriosis. En toda pareja estéril, es necesario un estudio completo que incluya, en síntesis, comprobación de la ovulación, analítica hormonal, anatomía del útero y trompas y calidad del semen. Obviamente, pueden sumarse varias causas en la pareja.

En algunos casos, la endometriosis ya no iba a afectar la fertilidad antes de un eventual  tratamiento quirúrgico, por lo que es posible que el embarazo se produzca de inmediato tras el tratamiento.

En otros, si además de los síntomas, el motivo de la consulta era la esterilidad, no hay garantía absoluta de embarazo tras la cirugía, puesto que las implicaciones de esta enfermedad interesan a diversos factores, incluida la ovulación, tanto cualitativa como cuantitativamente.

Sí puede asegurarse que la posibilidad de quedar gestante, en ausencia de otros factores en la pareja, aumenta notablemente justo tras la terapéutica médica y/o quirúrgica, por lo cual ésta siempre será aconsejable.

El embarazo ejerce un efecto protector sobre el desarrollo de futura endometriosis. Es sabido que los ovarios se mantienen en reposo durante los meses de gestación y, por tanto, sin secreción de hormonas femeninas. Sin embargo, nunca deberá aconsejarse a una paciente que quede embarazada para un mejor control de su problema. 

Preguntas frecuentes

¿La endometriosis se puede contagiar?

No, la endometriosis no se contagia ni es una infección de transmisión sexual. Aunque no se conozca exactamente la causa se sabe que no es una enfermedad infecciosa.

¿Es verdad que en caso de endometriosis el único tratamiento efectivo para el dolor es la extirpación del útero?

No. Aunque en ocasiones puede ser difícil de solucionar no es cierto que el único tratamiento efectivo para el dolor sea la extirpación del útero. La histerectomía, que es la intervención por la que se extirpa el útero, solo se utiliza como último recurso de tratamiento en algunos casos muy concretos y solo en mujeres que han completado su deseo de tener hijos. Además no garantiza siempre la completa resolución del dolor.

¿Los quistes de endometriosis tienen algo que ver con el cáncer?

No. Los quistes endometriósicos son benignos, y no tienen nada que ver con el cáncer.  En casos muy raros, los quistes endometriósicos pueden, en un futuro, malignizarse y convertirse en un cáncer pero si esto ocurre ya se trata de otra enfermedad diferente a la endometriosis.