La esterilidad

 

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Introducción


La esterilidad se define como la dificultad de una pareja para conseguir que la mujer quede gestante. Afecta al 10-15% de parejas en edad fértil.

La esterilidad primaria es cuando la pareja nunca ha logrado un embarazo y la esterilidad secundaria cuando la pareja ya tiene antecedentes de uno o varios embarazos.

En nuestro medio se habla de esterilidad cuando hay dificultad en lograr el embarazo y de infertilidad ante la imposibilidad de llevar el embarazo a término; es decir, en la pareja infértil la mujer queda embarazada sin problemas pero después aborta. En algunos ámbitos ambos términos se utilizan como sinónimos para definir a aquellas parejas con algún problema para tener un hijo.


Por lo general, se piensa que si se tienen relaciones sexuales cerca del día de la ovulación seguramente habrá embarazo, pero esto no siempre es así.

En realidad nuestra especie tiene un bajo poder reproductivo, de manera que la posibilidad de embarazo, cuando el contacto sexual es en el periodo de la ovulación, en una pareja menor de 35 años y sin ningún factor de infertilidad, es sólo de 18 a 35% por mes.

Sin embargo debe tenerse en cuenta que después de los 35 años la fertilidad de la mujer disminuye a los 40 años y su probabilidad mensual de lograr un embarazo es de menos del 10%, sin embargo, esto no quiere decir que el embarazo sea imposible después de esta etapa.

¿A partir de cuándo se aconseja empezar un estudio de esterilidad?


Tiempo requerido para la concepción en parejas jóvenes

Tiempo exposición               % de embarazos

3 meses                                     57%

6 meses                                     72%

1 año                                           85%

2 años                                         93%


Si observamos la tabla anterior se deduce que está justificado iniciar un estudio de esterilidad a partir del año de relaciones sexuales frecuentes y no protegidas, ya que en condiciones normales habría un 85% de posibilidades de embarazo.

Sin embargo, en sentido estricto, en la pareja joven se debería esperar a los 2 años para considerar que existe esterilidad.  Dada la pérdida de fertilidad de la mujer con la edad, si la mujer tiene entre 30 y 35 años, el intervalo se acorta a un año, y si tiene más de 35 años, se considera que existe esterilidad y por tanto se aconseja empezar un estudio pasados los 6 meses. 

De todos modos, si usted sospecha de un problema de esterilidad o tiene un factor de riesgo, coméntelo con su ginecólogo sin importar el tiempo que lleva intentando quedarse embarazada. Su ginecólogo evaluará su caso y si fuera necesario, la remitirá a un especialista en esterilidad para una completa evaluación. 

Factores de riesgo

Los factores de riesgo de esterilidad se reflejan en las siguientes tablas:


Factores de riesgo de esterilidad en la mujer

Antecedentes de:                   Endometriosis.

                                                  Problemas ovulatorios.

                                                  Enfermedad inflamatoria pélvica.

                                                  Miomas.

                                                  Obstrucción tubárica.

                                                  Enfermedades de transmisión sexual, como chlamydia o gonorrea.

                                                  Menstruaciones dolorosas o irregulares.

                                                  Cirugía pélvica o abdominal.

                                                  Enfermedades crónicas, como diabetes, cáncer, enfermedad del tiroides, asma o depresión.

 

O si actualmente:                   Toma algunos tipos medicamentos como algunos esteroides o antidepresivos.

                                                  Tiene sobrepeso o bajo peso superior al 25%.



Factores de riesgo de esterilidad en el hombre

Antecedentes de:                    Enfermedades de transmisión sexual, como chamydia o gonorrea.

                                                   Haber padecido paperas después de la pubertad.

                                                   Enfermedades crónicas, como diabetes, cáncer, asma, enfermedad del tiroides o depresión.

                                                   Tumores testiculares.

                                                   Criptorquidia: detención del testículo en su trayectoria descendente (abdomen, ingle, etc.).

 

O si actualmente:                    Toma algunos tipos de medicamentos como algunos esteroides o antidepresivos.

                                                   Monta en bicicleta frecuentemente y largas distancias.


Causas de la esterilidad

La causa de la esterilidad es masculina en un 40% de los casos, femenina en otro 40% y mixta, es decir femenina y masculina, en el 20% restante. 

La esterilidad puede estar provocada por un factor único o varios factores concomitantes. Para su estudio estos factores se dividen en: 

  •     Factores femeninos.
  •     Factores masculinos.
  •     Otros factores: inmunológicos, psicológicos.

Esterilidad sin diagnóstico

Cuando el estudio diagnóstico de la pareja descartó otras causas posibles de esterilidad, se habla de esterilidad sin diagnóstico que es por tanto un diagnóstico por exclusión.

No significa que no haya una razón para explicar la esterilidad, sino que la causa no se ha podido identificar aún.  Aproximadamente el 10 a 15% de las parejas estériles pertenecen a este grupo.

Factores femeninos


 Entre un 78 y un 85% de los casos de esterilidad femenina se debe principalmente a tres causas:

  •     Anovulación: Cuando el óvulo no llega a ser expulsado por el ovario, ya sea por no haberse formado o por no alcanzar la madurez necesaria.  
  •     Endometriosis: Cuando el tejido uterino se encuentra fuera del útero.
  •     Factor tubo-peritoneal: Cuando las Trompas de Falopio se encuentran con algún tipo de lesión. 

Anovulación

Se presenta en un 25% de los casos y es una de las causas de mejor pronóstico, una vez establecido el diagnóstico y el tratamiento. Aproximadamente un 35% de las mujeres en algún momento de su vida presenta anovulación. 

Este problema se puede deber al mal desarrollo de los ovarios o a una disfunción endocrina; esta última es la más frecuente y se entiende como falla en el ciclo menstrual por desorden hormonal debido a factores como estrés, exceso de ejercicio, aumento o disminución de peso.

Para entender mejor el proceso hay que considerar que una mujer normal presenta ovulación 12 veces al año habitualmente. Si se tiene la menstruación cada 3 meses, en teoría sólo habrá cuatro ovulaciones al año y muchas veces, aunque ocurra la menstruación, puede existir anovulación, por lo que es probable que pase todo el año con este problema.

Es muy importante para la mujer conocer la duración de sus ciclos menstruales, si existe retrasos o ciclos largos, pues no sólo se presenta anovulación con grandes retrasos menstruales sino que en ocasiones periodos de poco más de 35 días pueden significar la presencia de este trastorno.

En muchos casos, con sólo seguir algunas prácticas saludables, como ejercicios, control de peso y estrés, es posible prevenir la anovulación. En otras ocasiones un tratamiento dirigido ayudará a tener ovulación y lograr el embarazo en la mayoría de las mujeres.

Endometriosis

La endometriosis es una enfermedad en la que el tejido uterino se encuentra fuera del útero, para localizarse en ovarios, trompas, intestino, vejiga, peritoneo y, en ocasiones, en órganos más distantes como los pulmones. Puede afectar a toda mujer con menstruación, incluso en las más jóvenes.

Existe una amplia relación entre la endometriosis y la esterilidad, ya que se menciona que un 10% de las mujeres la padecen y un 35 % de las estériles la presentan. Aunque existen múltiples teorías al respecto, todavía no está del todo claro cómo y por qué es causa de esterilidad, no obstante es frecuente la presencia del factor hereditario, es decir, en mujeres con familiares cercanos que padecen endometriosis.
Así, con los antecedentes familiares y el conocimiento de la sintomatología de la enfermedad es posible, en numerosos casos, realizar un diagnóstico temprano y prevenir la esterilidad.

Es importante señalar que en la mayoría de las mujeres con endometriosis están presentes síntomas como dolor con la menstruación cada vez mayor y que en general no cede a tratamientos habituales, menstruaciones alteradas en cantidad ya sean abundantes o escasas, esterilidad y dolor durante las relaciones sexuales. 

El diagnóstico sólo podrá llevarse a cabo mediante la visualización directa de las lesiones, que en ocasiones son de mínimo tamaño y únicamente es posible identificarlas a través de laparoscopia. En más frecuencia y se diagnostican mayor número de endometriosis en edad temprana.

Es muy importante saber que aunque esta enfermedad no tiene cura, los tratamientos van dirigidos, según las necesidades de cada paciente, para aliviar el dolor, sobre todo menstrual, evitar que se incremente y, en caso que se desee, lograr el embarazo.
Mientras más temprano se realice el diagnóstico es posible evitar los daños que la enfermedad provoca en la pelvis y favorecer el pronóstico para lograr el embarazo. De esta manera, la esterilidad por endometriosis puede prevenirse.

Factor tubo-peritoneal

Alrededor de 25% de los casos de la esterilidad femenina se debe a un factor tubárico, es decir, que las trompas de Falopio, que son los conductos encargados de transportar los espermatozoides hacia el óvulo y de conducir este último ya fertilizado, se encuentran con algún tipo de lesión, ya sea bloqueo o adherencia que fije dicha estructura e impida su buen funcionamiento. 

Muchas de las enfermedades que producen alteraciones a este nivel son de origen infeccioso. Los gérmenes más frecuentes son Gonorrhea, Clamydia y otros patógenos que producen una reacción inflamatoria que provoca cicatrización anómala que no permite el buen funcionamiento de las trompas. Se estima que con un episodio de enfermedad pélvica aguda habrá un 30% de esterilidad, con dos un 50% y con tres hasta un 70%.

Otro tipo de factores que causan bloqueo tubárico son la cirugía pélvica (ovario, apéndice, etc.) y la endometriosis.

Además de la imposibilidad de tener un embarazo, el factor tubo-peritoneal se relaciona frecuentemente con embarazo ectópico, que es cuando el embrión no llega a la cavidad uterina por alteraciones en el diámetro y parte interna de la trompa que impide su transporte adecuado.

Factores masculinos


En el varón la función reproductora requiere una función sexual (erección y eyaculación) y una función espermática (espermatozoides) normales.

La esterilidad en el hombre, en general, está relacionada con:

  •     Un defecto en la producción de los espermatozoides (disminución de la cantidad y/o calidad de los espermatozoides).
  •     Con una obstrucción de la vía seminal.
  •     Imposibilidad mecánica para depositar semen en el fondo de la vagina durante el coito (impotencia eréctil, ausencia de eyaculación).

Las causas de esterilidad en el hombre son múltiples. Para entenderlas mejor, se dividen en cuatro grupos:

  •     Pre-testiculares.
  •     Testiculares.
  •     Post- testiculares.
  •     Problemas de eyaculación.

Causas pre-testiculares

En este grupo se encuentran los problemas del sistema de regulación hormonal, que son responsables de aproximadamente el 10% de los casos de esterilidad masculina. 

Las enfermedades que afectan al hipotálamo o a la hipófisis conllevan un déficit de hormonas gonadotropinas que condicionan una escasa producción de espermatozoides (oligozoospermia) o una ausencia de producción (azoospermia).
A esta condición hormonal se le conoce como hipogonadismo hipogonadotrófico, y puede resolverse mediante administración de tratamiento hormonal sustitutivo con gonadotropinas.

Causas testiculares

El mal funcionamiento del propio testículo en la producción de espermatozoides es la más frecuente, representando un 55% de los problemas de esterilidad en el hombre.

Para poder responder adecuadamente al estímulo hormonal, el testículo debe ser capaz de generar espermatozoides; si por alguna razón la espermatogénesis está afectada o dañada, la respuesta estará disminuida.

Este problema se puede deber a una gran variedad de causas entre las que se encuentran:

  •     Síndrome de Klinefelter (enfermedad hereditaria).
  •     Falta de descenso de uno o ambos testículos al nacimiento (congénita), sobre todo si no se diagnosticó y corrigió el problema dentro de los los primeros años de vida.
  •     Varices de las venas del testículo (varicocele).
  •     Infección del testículo (orquitis) por paperas (parotiditis) o por bacterias en infecciones de vías urinarias.
  •     Golpes y heridas que lesionen gravemente los testículos (traumatismo).
  •     Exposición a calor excesivo.
  •     Uso de drogas que dañan las delicadas células que forman los espermatozoides (alcohol, drogas de abuso).
  •     Exposición a radiación o a agentes quimioterápicos para tratamiento de problemas oncológicos (cáncer).
  •     Enfermedades sistemáticas como insuficiencia renal o hepática.

  Por tanto el tratamiento y las probabilidades de curación son muy variables de acuerdo con el origen del problema. 

Causas post-testiculares

Representan el segundo grupo más frecuente de causas.

Se refieren principalmente a aquellos problemas de obstrucción de los conductos por donde los espermatozoides son llevados hasta las vesículas seminales donde se unen al líquido seminal y de allí pasan a la uretra a través de la próstata para dar lugar al semen. 

Estas obstrucciones pueden ser debidas a:

  •     Malformaciones congénitas.
  •     Infecciones.
  •     Cirugía (post-vasectomía).
  •     Traumatismos.

Otras causas post-testiculares son los desórdenes en la movilidad o función del espermatozoide, los cuales se clasifican en:

  •     Congénitos, como en los de la cola del espermatozoide que ocasionan poca o nula movilidad del mismo (por ejemplo, en el síndrome de los filamentos inmóviles o síndrome de Kartagener).
  •     Adquiridos, como cuando después de reversión de la vasectomía, se presenta disfunción del epidídimo y no se activa la movilidad de los espermatozoides o no se completa su maduración, o cuando por infección, cirugía o traumatismo se rompe la barrera hemato(sangre)-testicular y se producen anticuerpos contra los espermatozoides, que afectan a su función y disminuyen su capacidad de fertilizar.

Problemas de eyaculación

Dentro de los trastornos de eyaculación, el más frecuente es la eyaculación retrógrada, es decir, que el semen en lugar de dirigirse hacia el exterior se va hacia atrás, a la vejiga, imposibilitando la descarga dentro de vagina y la consiguiente posibilidad de embarazo.

Se presenta en padecimientos neurológicos como lesiones de columna, en diabéticos con neuropatía diabética o por cierto tipo de medicamentos.

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